甲型H1N1流感: 一种新发传染病病

徐小元 郑颖颖

       自1510年有记载以来，世界范围的流感流行或大流行已超过30次，其中最大规模的流感大流行为著名的“西班牙流感”。流感的危害不亚于艾滋病、SARS和战争。2009年3月墨西哥和美国等先后发生甲型H1N1 流感（原人感染猪流感），为A型流感病毒，H1N1亚型流感病毒毒株，该毒株包含有猪流感、禽流感和人流感3种流感病毒的基因片段，是一种新型流感病毒，可以人传染人。人感染甲型H1N1流感后的临床早期症状与流感类似，有发烧、咳嗽、疲劳、食欲不振等，还可以出现腹泻和呕吐等症状。病情可迅速进展，突然高热、肺炎，重者可以出现呼吸衰竭、多器官损伤，导致死亡。

       一、病原学

       甲型H1N1流感病毒属于正黏病毒科(Orthomyxoviridae)，甲型流感病毒属(influenza virus A)。典型病毒颗粒呈球状，直径为80～120 nm。有囊膜， 囊膜上有许多放射状排列的突起糖蛋白，分别是植物血凝素HA、神经氨酸酶NA和M2基脂蛋白。病毒颗粒内为核衣壳， 呈螺旋状对称， 直径为10 nm。甲型H1N1流感病毒为单股负链RNA 病毒，基因组约为13.6 kb，由大小不等的8个独立片段组成。目前在人类常流行的甲型流感病毒株主要为H1N1、H3N2。

       甲型H1N1流感病毒为有囊膜病毒，故对乙醚、氯仿、丙酮等有机溶剂均敏感，200 ml/L乙醚4 ℃过夜，病毒感染力被破坏；对氧化剂、卤素化合物、重金属、乙醇和甲醛也均敏感，10 g/L高锰酸钾、1 ml/L升汞处理3 min，750 ml/L乙醇5 min，1 ml/L碘酊5 min，1 ml/L盐酸3 min和1 ml/L甲醛30 min，均可灭活甲型H1N1流感病毒。甲型H1N1流感病毒对热敏感，56℃ 30 min可灭活；对紫外线敏感，但用紫外线灭活甲型H1N1 流感病毒能引起病毒的多重复活。

      二、流行病学

       在1976 年美国发生所谓的“新泽西事件”中， 大约500 人感染了甲型流感H1N1亚型病毒。1999年10月21日，香港1例10月龄女婴感染了甲型流感病毒H3N2，现已完全康复。这些年来，全球世界各地都有人感染甲型流感病毒不同病毒株的报道，但并没有明显的大规模流行。近日墨西哥及美国的部分地区暴发了甲型H1N1流感。世界卫生组织（WHO）指出，墨西哥和美国出现的流感病毒属于H1N1亚型流感病毒的一个相同毒株。据WHO统计，截至格林尼治时间2009年5月5日6：00全球共在21个国家和地区出现确诊甲型H1N1流感病例1124例，其中墨西哥确诊590例，死亡25例；美国确诊286例，死亡1例；我国香港特别行政区确诊1例。除墨西哥和美国外，其他国家和地区均无死亡病例报道。

       1. 传染源：主要为甲型H1N1流感患者和隐性感染者。目前尚无证据表明动物为传染源。

       2. 传播途径：主要为呼吸道传播，其传染途径与流感类似，通常是通过感染者咳嗽和打喷嚏的飞沫或气溶胶等。

       3. 易感人群：普遍易感。此次甲型H1N1流感患者多数年龄在25～45岁之间，以青壮年为主，应注意老人和儿童。

       甲型H1N1 流感常发生在冬春季节。

       三、临床表现

       1. 潜伏期：一般7 d左右，较流感、禽流感潜伏期长。

       2. 症状：感染甲型H1N1 流感后的早期症状与普通人流感相似，包括发热、咳嗽、喉痛、身体疼痛、头痛、发冷和疲劳等，有些还会出现腹泻和呕吐、肌肉痛和疲倦、眼睛发红等。部分患者病情可迅速进展，来势凶猛、突然高热、体温超过39 ℃、甚至继发严重肺炎、急性呼吸窘迫综合征、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、肾功能衰竭、败血症、休克及Reye综合征呼吸衰竭、多器官损伤，导致死亡。

       3. 体征：肺部体征常不明显，部分患者可闻及湿啰音或有肺部实变体征等。

       4. 影像学改变：出现肺部浸润者胸部影像学检查可表现为肺内片状影。重症患者肺内病变进展迅速，呈大片状毛玻璃样影及肺实变影像，病变后期为双肺弥漫性实变影。

       5. 预后：甲型流感H1N1病死率为1.22%。

       四、实验室检查

       1. 外周血象：白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并有血小板降低。

       2. 病毒分离：从患者呼吸道标本中（咽拭子、口腔含漱液、鼻咽或气管吸出物，痰或肺组织）分离甲型H1N1流感病毒。常用的方法有鸡胚接种法和细胞培养法。现有的诊断方法中，病毒分离法是较敏感的，但需要2～3周进行分离鉴定。

       3. 反转录-聚合酶链式反应(RT-PCR)：由于PCR技术具有简便、快速、灵敏、特异性强等特点，已成功地用于甲型H1N1 流感病毒基因的检测和分子流行病学调查等。

       4. 血清学诊断：这是甲型H1N1 流感病毒定性诊断、常规亚型鉴定较实用确诊的方法。有红细胞凝集(HA)实验、红细胞凝集抑制(HI)实验、神经氨酸酶抑制(NI)实验、琼脂免疫扩散法(AGP)、间接ELISA、抗原捕捉ELISA 等。

       五、诊断与鉴别诊断

       甲型H1N1 流感的诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查等。

       1. 疑诊病例（suspected case）：患者出现急性发热性呼吸道疾病表现，与新型甲型H1N1流感的确诊病例在发病期间有密切接触；或患者出现急性呼吸道疾病表现，且居住在存在1例或多例新型甲型H1N1流感确诊病例的地区；或患者出现急性呼吸道疾病表现，发病前曾前往存在1例或多例新型甲型H1N1流感确诊病例的地区。

       2. 临床诊断病例（probable case）：患者出现急性发热性呼吸道疾病表现，有明确或可疑流行病史，流感病毒A型检测阳性，RT-PCR证实其他亚型阴性。

      3. 确诊病例（confirmed case）：患者出现急性发热性呼吸道疾病表现，同时以下1种或几种实验室检测方法显示甲型H1N1流感病毒阳性：RT-PCR （WHO推荐real-time RT-PCR）；病毒分离；动态检测血清甲型H1N1流感病毒的特异性中和抗体水平呈4倍或4倍以上升高。

       应注意甲型H1N1 流感与流感、禽流感、上感、肺炎、SARS、传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染、军团菌肺炎、衣原体、支原体肺炎等鉴别。

       六、治疗

       1. 对症支持治疗：对甲型H1N1 流感目前主要是综合对症支持治疗。注意休息、多饮水、注意营养，密切观察病情变化；对高热、临床症状明显者，应拍胸片，查血气。

       2. 抗病毒治疗：对疑似甲型H1N1 流感患者应及早应用抗病毒药物，可试用奥司他韦（oseltamivir，达菲）。达菲是一种神经氨酸酶抑制剂，对甲型H1N1 流感病毒可能有抑制作用，剂量75 mg/d， 疗程5 d，儿童慎用。一些流感病毒产生了对抗病毒药物的耐药，这限制了化学预防药物和治疗药物的效力。从美国最近的甲型H1N1流感病毒感染者中分离出的病毒对奥司他韦和扎那米韦是敏感的，对金刚烷胺和金刚乙胺耐药，对利巴韦林是否耐药无报道。

       3. 抗生素：如出现细菌感染可使用抗生素，可选用氟奎诺酮类或大环内酯类抗生素。

       4. 中医辨证治疗。

       对疑诊病例需要安排单间病室隔离观察，同时行甲型H1N1 流感病毒特异性检查，及早抗病毒治疗。对确诊病例给予抗病毒治疗，并转入定点医院，收入甲型H1N1 流感病房。对密切接触人群，预防性使用奥司他韦，医学观察7 d，症状体征完全恢复后3 d出院。

   （近期将在《中华医学杂志》刊出）

   （本文编辑：刘雪松）

   注:文章内容以最终杂志刊出内容为准