各位麻醉科医师：

2024麻醉疑难危重病例讨论会将于5月26日上午9点，在北京医学会二层多功能厅举办。本次会议授予北京市1类继续教育学分1分（项目编号：2024-18-01-023（京））。期待您现场参交会流。

会议负责人：

北京大学第三医院 郭向阳 教授

会议主持：

北京大学第一医院 王东信 教授

北京大学人民医院 安海燕 教授

北京大学第三医院 李民 教授

讨论嘉宾：

北京大学第一医院 张鸿 教授

北京大学第一医院    林云飞 教授（外科）    

北京大学人民医院 姜陆洋 教授

北京大学第三医院 徐懋 教授   

北京大学第三医院 傅元豪 教授 （外科）   

病例一

病例主诉：

北京大学人民医院 张冉 主治医师

病史摘要：

患者女性，29岁，163cm，70kg。主诉“气短半年余”。半年前无诱因出现气短喘憋，就诊于吉林大学白求恩第一医院，肺部增强CT(2023-12)回报：气管后壁见凸向腔内外结节状高密度影，大小约2.7cm。后行气管镜活检，病理回报：纤维组织及平滑肌组织增生。近日因喘憋加重就诊于我院，当日转入ICU。第二天因刺激性咳嗽后呼吸困难，使用BIPAP无创呼吸机支持。

既往史：

平素身体一般，否认特殊病史。

临床诊断：

气道肿瘤(隆突部)

拟行手术及麻醉：

拟全身麻醉下行气道肿瘤切除+隆突重建术

术前检查：

血常规：WBC 8.47*109/L，中性粒细胞比例 82.8%，余无特殊异常

生化：ALT 81U/L，AST 46U/L，余无特殊异常

血气分析：吸氧FiO2 61%，PH 7.456，PaCO2 32.7mmHg，PaO2 99.8mmHg，氧合指数 163.6，肺泡-动脉氧分压差 299.2mmHg

凝血功能：未见明显异常

床旁胸片：双肺纹理增重，右肺下野少许渗出或肺组织膨胀不全可能，右侧少许胸腔积液

床旁超声心动：静息状态下未见明显异常。

因患者端坐位，BIPAP支持，无法复查胸部CT及肺功能。

麻醉过程：

术前MDT

胸外科：患者年轻女性，肿瘤良性可能性大，手术方式选择根治性切除并进行隆突重建，手术虽复杂，但患者获益最大，值得尝试。

呼吸科：患者端坐位，双肺呼吸音清，未闻及哮鸣音。关注患者呼吸状态及血气结果，及时调整呼吸机参数。需警惕肺栓塞。

麻醉科：术前如呼吸功能进一步恶化，可气管插管，高PEEP支持。建议在ECMO辅助下行手术，术后权衡出血与血栓风险，情况允许时尽量早脱离ECMO支持。

心外科：建议V-V ECMO辅助，保证患者术中氧供，术后权衡外科出血和血栓风险，尽早脱离ECMO支持。

患者自ICU带肱动脉置管及PICC入手术室，端坐位，BIPAP呼吸机支持。转至手术床后试行平卧位，患者可耐受，遂行麻醉诱导。诱导过程平稳，胸外科行气管镜检查。心外科医师联合麻醉科医师经右颈内静脉及右股静脉放置ECMO导管，使用TEE以确定导管置入上下腔静脉的合适位置。ECMO流量3.5～4L/min，停机械通气。全静脉维持麻醉，胸外科医师取右侧第5肋间后外侧切口开胸，完整切除肿瘤及相邻气管，并解剖重建隆突。术中依据血气分析结果，调整ECMO参数。隆突重建成功后，麻醉科医师再次行气管镜检查，吻合口满意，气道内可见多处血痰，充分吸引后膨肺。确认无漏气后恢复双肺机械通气，逐渐降低ECMO吸入氧到0。患者氧合满意，术毕停止ECMO辅助并拔出导管。外科缝合下颏及前胸壁减张线。患者带气管插管返回ICU。

手术总时长6h。总入量7300ml，20%白蛋白100ml，术中出血约200ml，尿量5700ml。ECMO辅助时间4h23min。

术后转归：

患者术后5h脱机拔管，第4天转回普通病房，第5天拔除胸腔闭式引流，第10天拆除下颏/胸壁减张线，第15天出院。术后病理：神经鞘瘤。

讨论：

1. 隆突/主气道手术患者术前评估及准备要点。

2. 围术期气道及麻醉管理方案。

3. 术后撤除ECMO及气管拔管时机选择。

病例二

病例主诉：

北京大学第三医院 邓莹  副主任医师

病史摘要：

59岁男性，BMI 32.3。主因活动后心前区不适9年，行走500米后可诱发，休息后可缓解。2月前病情加重，冠状动脉造影示：冠状动脉三支病变，前降支及右冠脉TIMI3级分流，回旋支远段完全闭塞。

既往史：

高血压病史16年，血压最高达180/90mmHg，长期口服药物治疗。2型糖尿病16年，长期胰岛素治疗，血糖控制欠佳。

临床诊断：

冠状动脉性心脏病

急性非ST段抬高型心肌梗死

心功能II-III级

冠状动脉支架植入术后状态

高血压病3级（极高危）

2型糖尿病

肾功能不全

双肺气肿

多发肺大疱

术前检查：

血常规：白细胞计数：5.42×109/L 血红蛋白量：140g/L 血小板：276×109/L

生化常规：丙氨酸氨基转移酶 18U/L 天冬氨酸氨基转移酶 15 U/L  Cr 118μmol/L CK-MB 18U/L CK 96U/L Glu 6.2mmol/L NT-proBNP 49pg/ml 糖化血红蛋白 8.3%

凝血：PT 10.7 sed INR 1.00 APTT 35.9 sed TT 16.1 Fib 2.42 g/L

动脉血气： pH 7.39 pCO2 51.8mmHg pO2 63.4mmHg sO2 92.9%

心电图：窦性心律，ST-T改变

超声心动：左房增大，主动脉瓣增厚，LVEF62%

肺功能：阻塞性通气功能障碍残总比增加。通气功能：FEV1/FVC实测值：45%，FEV1实测/预计：28%，FVC实测/预计：47%，MMEF实测/预计：11%，MEF 75实测/预计：12%，MEF50实测/预计：7%。

胸部CT：双肺气肿、多发肺大疱，双肺间质性改变

拟施手术：左胸小切口单支冠状动脉搭桥术

麻醉方式：连续胸段硬膜外麻醉

麻醉经过：

1月10日7：30入室，鼻导管吸氧6L/min，开放外周静脉，血压120/63mmHg，心率81bpm。7：50行T3-4硬膜外穿刺置管（1%利多卡因3ml），L3-4蛛网膜下腔阻滞（重比重，布比卡因12.5mg）平面在T11-S。行右桡动脉穿刺置管，监测动脉血压，超声引导下右颈内静脉穿刺置管，测血气pH7.36，pCO2 56，pO2 74，K+ 4.8，Ca 1.22，Glu 9.1，Hct 0.39，BE 4.1，Hb 130，SO2 93%。8：40硬膜外导管给予1.5%利多卡因6ml，测平面T1-T8，8：50手术开始。给予右美托咪定90μg，舒芬太尼5μg。患者入睡后，有上气道梗阻表现，经右鼻孔置入鼻导管接麻醉机自主呼吸。10：10经左侧第四肋间切口进胸腔。测血气pH 7.212，pCO2 78.2，pO2 350，Glu13.8，10：40-10：55大隐静脉左前降支搭桥，11：10关胸。期间SpO2 87-92%，关胸后96%。血压维持在112-130/60-72mmHg，心率68-82bpm。11：30手术结束，患者呼之睁眼，自主过床，监护下返回病房。硬膜外接镇痛泵。

病房监测：疼痛VAS 1-2分

1月10日12：10 血气：pH 7.23，pCO2 71.7mmHg，pO2 59.6mmHg，Glu15.2mmol/L，Lac 1.70mmol/L，sO2 86%，BE 2.2mmol/L。

血常规：

白细胞计数：10.89×109/L，血红蛋白量：131g/L，血小板：271×109/L

13：54 血气：pH 7.31，pCO2 56.5，pO2 71.6，Glu14，Lac 2.30，sO2 93.6%，BE 1.7。

21：31 血气：pH 7.31，pCO2 57.1，pO2 64.2，Glu12.8，Lac 1.70，sO2 91.3%，BE 2.8。

1月11日00：53 血气：pH 7.34，pCO2 52.8，pO2 64.7，Glu12.2，Lac 3.2，sO2 92.5%，BE 2.9。病程记录：T 36.5℃，脉搏90次/分，血压135/72mmHg，呼吸20次/分，

8：00 血气：pH 7.38，pCO2 52.2，pO2 59.5，Glu11.8，Lac 1.70，sO2 91%，BE 5.8。

10：00 血气：pH 7.40，pCO2 50.9，pO2 69.9，Glu11.3，Lac 1.10，sO2 94.4%，BE 6.4。

术后转归：1月16日出院。

讨论：

1、 麻醉方式的选择？

2、 硬膜外麻醉的风险？

3、 术中氧饱和度下降的处理？

4、 术中二氧化碳蓄积的处理？

病例三

病例主诉：北京大学第一医院麻醉科 章芮 主治医师

病史摘要：

女性，24岁，身高178cm，体重100kg，主因“假体周围感染1周余”入院。

既往史：

2023年4月确诊“右髂骨骨肉瘤”，2023年8月8日于湘雅医院行手术治疗，术后因假体周围感染，于湘雅医院共行12次手术清创治疗。患者12岁时因“败血症”行“激素冲击治疗”后体重增大，体型变大。自述花粉过敏，表现为皮肤红疹。否认高血压、心脏病、糖尿病病史。

临床诊断：

骨肉瘤术后

假体周围感染（右髋关节）

术前检查：

血常规： 白细胞计数：6.12109/L 血红蛋白浓度：145g/L 血小板计数：295109/L C-反应蛋白：15.05mg/L

生化检查： 谷丙转移酶：70 IU/L 谷草转移酶：64 IU/L 白蛋白：43.4g/L 谷氨酰转肽酶：77 IU/L 肌酐：47.10μmol/L 白细胞介素6：15.74pg/mL

凝血：凝血酶原时间：10.5s 活化部分凝血酶原时间：33.2s D-二聚体：0.09mg/L

心电图：大致正常

超声心动：EF:71.6%，左室射血分数、右室收缩功能正常，二尖瓣轻度反流

肺功能：阻塞性通气功能障碍，弥散功能正常

胸片：PICC置入术后，双肺心膈未见明显异常

盆腔CT：右髂骨骨肉瘤术后，假体置入术后。右侧髂骨翼外侧肌肉及皮下软组织肿胀，局部少量积液伴少许气体密度灶，不除外假体周围软组织感染

盆腔MRI：右髂骨骨肉瘤术后，假体置入术后。右侧髂骨翼外侧肌肉及皮下软组织肿胀，皮下条片状异常信号，假体周围软组织感染可能

双下肢超声：双侧髂动脉及双下肢动脉超声未见明显异常，双下肢深静脉未见血栓

麻醉过程：

患者入手术室后，生命体征平稳，血压138/82mmHg，心率91bpm，SpO2 98%，予纯氧5L/min吸入。静脉注射丙泊酚、舒芬太尼、罗库溴铵诱导插管，行动脉穿刺置管、有创动脉压监测。于左侧卧位下行手术治疗，术中双氧水冲洗创口后出现血流动力学波动，心率增快，血压降低，予去甲肾上腺素200μg/h泵注维持循环，后逐渐减停。手术结束后左侧卧位拔除气管导管，患者神志清、肌力可，翻身呈平卧位并抬高床头后，患者突然诉憋气，随后出现躁动、意识丧失，心率增快，无创血压及氧合测不出，再次行气管插管，插管后血压65/30mmHg，心率130bpm，SpO2100%，再次行动脉穿刺置管并开放外周静脉，同时予血管活性药物泵注，血压可维持在120-90/40-60mmHg左右。血气示pH 7.254，PCO2 37.4，PO2 538.2，Lac 5.44，Hb 11.9。考虑不排除肺栓塞可能，急邀介入及心内多学科台上会诊。多学科会诊考虑肺栓塞可能性大，予尿激酶40万单位静推并100万单位缓慢泵注，20分钟后患者循环相对稳定，于介入手术室行肺动脉造影，未见明显栓塞征象，转入外科监护室进一步治疗。

术后转归：

术后第一天停用镇静剂后患者能自主睁眼，但不能配合指令动作。

术后第四天拔除气管导管。

术后第六天转回普通病房。

至今仍继续在院化疗，院内多学科讨论考虑同时不排除双氧水相关气体栓塞可能。

讨论：

1. 气体栓塞的高危因素？

2. 如何鉴别气体栓塞？

3. 气体栓塞的抢救及处理原则？

4. 如何预防气体栓塞？