麻醉疑难危重病例讨论会议通知

项目编号 2024-18-01-023（京）

各位麻醉科医师：

2024年度北京医学会麻醉学分会医科院系统病例讨论会将于6月30日上午9点，在北京医学会二层多功能厅举办。本次会议授予北京市1类继续教育学分1分。期待您现场参交会流。

会议信息

病例一：

一例左心辅助装置去除术患者的围术期管理

病例二：

应用Aintree管辅助术后困难气管拔管一例

会议召集人：

中国医学科学院北京协和医院申乐 教授

开幕式主持：

中国医学科学院北京协和医院许力 教授

开幕式致辞：

中国医学科学院阜外医院晏馥霞 教授

会议主持：

中国医学科学院阜外医院袁素 教授

中国医学科学院整形外科医院杨冬 教授

讨论嘉宾：

中国医学科学院阜外医院邹亮副主任（外科ICU）

中国医学科学院北京协和医院于春华教授

中国医学科学院北京协和医院朱波副教授

中国医学科学院肿瘤医院郑晖教授

中国医学科学院整形外科医院徐瑾副教授

中国医学科学院整形外科医院马宁教授（整形外科）

中国医学科学院北京协和医院兰岭主治医师

主办单位：

北京医学会麻醉学分会

会议时间：

2024年6月30日上午 9:00-12:00

会议地点：

东单三条甲7号北京医学会

学分授予：

会议结束，凭好医生医学继续教育学分卡，授予北京市一类医学继续教育学分1分。

病例一

病例汇报：

中国医学科学院阜外医院麻醉科

李轶楠 主治医师

病史摘要：

患者男性，36岁，170cm，73.5kg。主因“胸闷、喘憋14年余，左心辅助装置（LVAD）置入术后6年”，为行LVAD去除术收入院。

既往史：

患者14年前开始活动后出现胸闷、喘憋，不伴其他症状。就诊于当地医院，诊断为“扩张型心肌病”，给予强心、利尿、扩血管、改善心肌重构治疗（具体不详），病情稳定后出院。7年前就诊于我院门诊，超声心动图提示：LA 34mm，LV 74mm，LVEF 34%，酒精性心肌病，二尖瓣少量返流，三尖瓣少量返流，左心功能减低，调整内科治疗方案如下，布美他尼 5mg bid，呋塞米 200mg tid，单硝酸异山梨酯 20mg qd，倍他乐克缓释片 47.5mg bid，地高辛 0.125mg qd，托伐普坦片 15mg qd，贝那普利 5mg qd，但患者胸闷、喘憋进一步加重，活动耐量明显下降，夜间不能平卧，时有端坐呼吸，阵发性呼吸困难，需反复入院治疗，并在病情进展期间，发现阵发性心房颤动。6年前再次就诊于我院，超声心动图提示：LA 53mm，LV 77mm，LVEF 28%，心肌受累疾患，二尖瓣中大量返流，三尖瓣中大量返流，左右心功能减低，肺动脉高压。加用静脉强心、利尿药物调整，完善LVAD置入术前评估后，于2018年4月17日行“LVAD置入术+三尖瓣成形术”，患者术后规律服用阿司匹林 100mg qd、华法林 6mg qd、美托洛尔25mg bid、贝那普利 10mg qd，超声心动图提示，左心内径较前明显缩小（LV 72mm→53mm），左心功能较前明显恢复（LVEF 28%→52%），二尖瓣少中量返流，三尖瓣功能良好，右心功能可。

临床诊断：

1. 扩张型心肌病，心律失常，阵发性心房颤动，左心辅助装置置入术后，心功能II级（NYHA分级） 2. 镇痛药物成瘾

术前检查：

血常规：

血红蛋白：119g/L

红细胞总数：3.97×1012/L

生化免疫：

丙氨酸氨基转移酶：77U/L

白蛋白：38g/L

凝血功能：

凝血酶原时间（PT）：12.7s

活化部分凝血酶原时间（APTT）：49.3s

余化验检查均无异常

经胸超声心动检查：

双房增大，左心功能正常低限，LVEDD 56mm，LVEF 50%，右心功能尚可，RVFAC 35%，二尖瓣前叶增厚，AP径40mm，中量偏心性返流，VC 5.4mm，EROA 0.14cm2，三尖瓣功能良好，LVAD血流通畅。

胸腹部CT：

右肺中叶渗出，考虑感染，双肺下叶少量索条影，左侧肾上腺腺瘤。

心电图：

窦性心律，Q-T间期延长

心肺运动试验：

PVO2：22.9mL/min/kg（61%），AT：12.5 mL/min/kg（61%）

漂浮导管检查：

LVAD 1700rpm：CVP 10mmHg，PAWP 13mmHg，CO 4.8L/min，CI 2.55L/ml/m2；

LVAD 1500rpm：CVP 8mmHg，PAWP 17mmHg，CO 3.8L/min，CI 2.07L/ml/m2；

LVAD 1300rpm：CVP 9mmHg，PAWP 20mmHg，CO 3.5L/min，CI 1.9L/ml/m2；

拟施手术及麻醉：

拟在全身麻醉下行左心室辅助装置去除术+直视下二尖瓣成形术

麻醉过程：

术前评估患者，Mallampati分级II级，预测非困难气道，困难气管插管可能性较低。患者入手术室后，生命体征平稳，ABP 95/52（69）mmHg，HR 60bpm，SpO2 100%，予以纯氧6L/min面罩吸氧。常规静脉注射依托咪酯、舒芬太尼、罗库溴铵诱导麻醉插管。术中吸入七氟醚，丙泊酚、右美托咪定持续静脉泵注维持麻醉，氨甲环酸抗纤溶治疗。体外循环开始前，经食管超声心动检查：麻醉状态下，室间隔收缩幅度偏低，估测LVEF 35%-40%，RV-FAC 35%，二尖瓣中量偏心性返流，三尖瓣少量返流，PAP 23/11（16）mmHg。随后，二尖瓣位植入32#Edwards成型环，撤除LVAD后，顺利停机。ABP 109/59（80）mmHg，HR 83bpm，CVP 5mmHg，PAP 28/12（19）mmHg，经食管超声心动检查提示：左室不大，LVEF 50%，RV-FAC 35%，二尖瓣少中量返流，三尖瓣微量返流。血管活性药量不大，肾上腺素 0.05μg/kg/min，去甲肾上腺素 0.03μg/kg/min，硝酸甘油 0.6μg/kg/min，新活素 50μg/h。累计输注血制品，血小板2个治疗量，FFP 600mL，悬浮红细胞 4U，人纤维蛋白原 2g，人凝血酶原复合物 1200u。累计出入量，尿量 2610mL，出血720mL，晶体 2600mL。术毕安返ICU。

术后转归：

患者POD1早7:00拔除气管插管，POD7 转回普通病房。术后心功能尚可，LVEF 50-53%，LVEDD 53-55mm，右心功能略减低。

讨论：

1、如何对拟行LVAD去除术的患者进行系统的术前评估？以更好的预测或减少术后近期或远期的再次心力衰竭。

2、对于长期LVAD置入状态的患者来说，可能存在外周血管张力减低的情况，在此类患者的围术期管理中，如果更好的平衡心功能与外周血管阻力之间的平衡？以更好地维持器官和组织灌注。

3、此类患者均有正中开胸史，如何做好紧急预案？在术中急性出血事件发生时，做好血液保护。

4、对于LVAD去除术患者，术后早期应如何开始并构建系统性的药物治疗方案？以更好的保护双心室功能，降低再次心力衰竭的发生风险。

病例二

病例汇报：

中国医学科学院整形外科医院麻醉科

夏伟鹏 主治医师

病史摘要：

患者男性，20岁，184cm，72kg。烧伤后瘢痕18年，皮管形成术后6月，为行进一步治疗入院。

既往史：

患者18年前不慎被烧伤头面部及上肢，于当地医院急诊治疗后愈合（具体不详），后遗留头面部及上肢瘢痕。患者先后于2022年10月在我院行右侧上肢扩张器置入术，2023年8月行左侧上肢扩张器取出、左上肢皮管成形术，2023年9月行右上肢扩张器取出、皮管形成、左侧上肢皮管转移、面部瘢痕切除整形、皮下瘢痕挛缩松解术，2023年11月行面部瘢痕切除整形术、皮下瘢痕挛缩松解术、皮管断蒂术、皮瓣转移术。2024年2月，患者在全麻下行“面部皮瓣转移、瘢痕切除，面部皮下瘢痕挛缩松解术，Z字成形术，双侧鼻翼沟成形术，双侧鼻翼肥厚矫正术，双侧鼻孔开大术”，术后恢复良好，右上臂皮管和皮瓣血运良好。

临床诊断：

1. 皮下瘢痕挛缩，头面部 2.皮管形成术后，右上肢 3.瘢痕，面部，烧伤及手术后

术前检查：

血常规：

白细胞计数：6.81×109/L

血红蛋白：149g/L

血小板计数：228×109/L

C-反应蛋白：＜0.5mg/mL

余无特殊异常

生化免疫：

谷氨酸氨基转移酶：11.9U/L

谷草转氨酶：14.8U/L

余无特殊异常

凝血功能：

凝血酶原时间（PT）：11.9s

活化部分凝血酶原时间（APTT）：38.0s

D-二聚体：0.21mg/L

胸部CT：

双肺未见明显异常。气管居中，管腔通畅，未见明显狭窄。CT所示气管最狭窄处直径约16mm，胸骨上窝至气管隆突长度约52mm。

心电图：

窦性心律，正常心电图

拟施手术及麻醉：

拟在全身麻醉下行面部瘢痕切除整形术，皮下瘢痕挛缩松解术，皮管转移术，局部皮瓣修整术，面部皮瓣修薄术，Z字成形术，面部皮瓣转移术

麻醉过程：

术前评估患者，Mallampati分级II级，预测非困难气道，困难气管插管可能性较低。患者入手术室后，生命体征平稳，血压117/57mmHg，心率67bpm，SpO2 99%，予以纯氧5L/min面罩吸氧。常规静脉注射丙泊酚、舒芬太尼、顺式阿曲库铵诱导麻醉插管。术中吸入七氟醚，丙泊酚、右美托咪定、瑞芬太尼持续静脉泵注维持麻醉，生命体征平稳。术后患者右侧上臂皮管断蒂后转移至面部，经外科包扎固定后，全面部几乎被完全遮挡，造成拔管困难。继续小剂量静脉泵注瑞芬太尼，停止其余药物的使用，待患者呼吸逐渐恢复后，经气管导管喷入利多卡因3ml，后将Aintree管置入气管导管，在患者呼吸功能恢复、配合指令活动条件下，拔出气管导管，保留Aintree管于气管内，再经确认患者通气功能正常后，拔出Aintree管。

术后转归：

患者拔管后通气良好，送至AICU监护，4小时后转至普通病房。

讨论：

1、本例患者是否还有别的安全拔管方式

2、术后困难气管拔管的处理流程

3、Aintree管的应用指征、要点和注意事项